Manual de usuario
FORMULARIO DEVOLUCION DE DINERO
Fecha
*
Sede
*
Seleccione una opción
Hospital Metropolitano San Jose
Hospital Metropolitano Liberia
Hospital Metropolitano Lindora
Hospital Metropolitano Lincoln Plaza
Hospital Metropolitano Huacas
Hospital Metropolitano Quepos
Hospital Metropolitano Plaza del Sol
Hospital Metropolitano San Carlos
Centro de Cancer Metropolitano
Centro de Salud Mental Herrera Amighetti
Centro Medico Metropolitano Vizcaya
Centro Medico Metropolitano Cartago
25 de Julio
Magna Medica
Centro de Excelencia Cardiovascular
Centro de Reumatología
Centro Medico Metropolitano Los Yoses
Centro Medico Metropolitano Plaza Boulevard
Centro Medico Metropolitano Plaza Praktico
Centro Medico Metropolitano Plaza Real
Clínica Santa Catalina
Farmacia La Botica
Hospital Metropolitano Cariari C3
CCM AFZ
CCM BELEN
CCM COYOL
CXC
Motivo de la devolución
*
Número de factura o recibo
*
Ejemplo
Nombre completo del paciente
*
Tipo de identificación del paciente
*
Seleccione una opción
Cédula Física
Cédula Jurídica
Dimex
Pasaporte
Identificación del paciente
*
Teléfono del paciente
*
Correo electrónico del paciente
*
Monto de la devolución
*
Ejemplo de formato correcto: 25550.89
Cuenta IBAN a la que se realiza la devolución
*
CR
Moneda
*
Seleccione una opción
Dólares
Colones
Euros
Nombre de Banco donde procede la cuenta
*
Método de pago
*
Seleccione una opción
Tarjeta
Efectivo
Transferencia
Banco de donde procede la tarjeta
*
Tipo de devolución
*
Seleccione una opción
Cobro duplicado
Contraloría de servicios
Sobrante Anticipo
Otro
¿La devolución es a una cuenta en el extranjero?
Código Swift o ABA Banco Beneficiario
*
Nombre del Banco Beneficiario.
*
Dirección del Banco Beneficiario.
*
Código Swift o ABA del banco intermediario
*
Nombre del banco intermediario
*
Dirección del banco intermediario
*
Nombre del beneficiario de la cuenta
*
Cuenta bancaria del beneficiario
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País del beneficiario de la cuenta
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Ciudad del beneficiario de la cuenta
*
Dirección del beneficiario
*
Adjuntar el documento de identidad del paciente(frente)
*
Adjuntar el documento de identidad del paciente(atras)
*
En caso de ser necesario - adjuntar documentos anexos (en un mismo archivo .PDF)
En caso de ser necesario - Carta de autorización llena para deposito a tercero
Descargar carta de autorización
Nombre completo del tercero
Número de identificación del tercero
Documento de identidad de tercero(frente)
Documento de identidad de tercero(atras)
En caso de ser necesario - Personeria e identificación del representante legal (en un mismo archivo .PDF)
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